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Auditoria em operadoras de planos de saúde e contratantes


Por   /  10 de janeiro de 2019  /  Sem comentários

O Site Infoeconomico traz um artigo importante sobre o mercado das operadoras de saúde e seus contratantes e contratados, mas também a história de como a união da dois profissionais de áreas distintas, puderam gerar negócios e soluções diferenciadas.

O mercado explorado pelas operadoras de saúde, é amplamente regulado, principalmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que emite diversas normas no tocante à como as operadoras de saúde devem proceder.

A ANS inclusive já emitiu Essas normas inclusive já estabelecem normas, critérios e procedimentos que possibilitem a manutenção de padrões uniformes no registro das operações e na elaboração e apresentação das Demonstrações Contábeis das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – OPS.

Nesse sentido, tem sido cada vez mais presente a atuação das empresas de auditoria nas operadoras de planos de saúde para certificar as demonstrações financeiras, destas entidades.

Mas há um assunto que envolve questões muitos sensíveis, e que é, a relação das glosas médicas tanto por parte das operadoras dos planos de saúde, como dos hospitais.

Esse assunto tem sido muito debatido na mídia e também é alvo de diversas demandas judiciais, tendo em vista a questão da saúde, pois atualmente são muitas as pessoas e empresas que se utilizam dos planos oferecidos por estas operadoras, dada a realidade da saúde pública.

Normalmente isso ocorre, em virtude de que alguns procedimentos não são cobertos por tais planos, mas o usuário somente tem a ciência desse problema quando o necessita do atendimento.

Por outro lado, existe a glosa médica da operadora do plano de saúde, após a realização dos procedimentos médicos e a utilização dos medicamentos, e que são incluídos nas faturas que são cobradas pelas entidades que prestaram o serviço.

Vários são os motivos que originam esses questionamentos por parte das operadoras junto aos hospitais e outros prestadores de serviços, e vão desde ao questionamento sobre a realização de um determinado procedimento médico, utilização de medicamentos de custo altíssimo, entre outros fatores.

Já no mercado das auditoria, existem empresas que prestam esse tipo de serviços para as operadoras dos planos de saúde e suas contratantes, estes serviços são executados por auditores da área financeira e contábil, e também por médicos auditores, no entanto a prática é realizada separadamente.

O Infoeconomico verificou que já existe no mercado algumas empresas que atuam nas duas áreas, de forma conjunta, e abrangem as áreas a médica, contábil/financeira, e consultou dois profissionais que já atuam compartilhando as suas expertises.

De acordo com Sergio Luiz de Mello Junior, sócio da Simionato Auditores, esse projeto surgiu em uma conversa que teve com o Dr. Dr. Luciano Henrique Monteiro Soares, nessa conversa Sergio Luiz perguntou ao Dr. Luciano, se ele sabia operar em planilhas de eletrônicas (Excel), e teve a seguinte resposta, “não só sei mexer nestas planilhas como eu mesmo faço toda a parte financeira do negócio de minha esposa”.

Sergio Luiz relata que ao ouvir isso, se surpreendeu e disse: Eu pensava que vocês médicos passavam distantes dessa área que envolve cálculos e análises financeiras, daí a conversa evolui, e ambos chegaram a conclusão, que havia muita experiência que poderia ser compartilhada.

Conforme nos disse o Dr. Luciano Soares, desde o início desta conversa, já houve uma sinergia, que poderia trazer benefícios para os dois lados.

A partir desse dia, relata ainda o Dr. Luciano, passamos a realizar diversas reuniões de trabalho e começamos a elaborar um plano de trabalho que visou suprir as limitações de cada um deles, no que se referia a oferecer ao mercado um tipo de trabalho mais abrangente.

Sergio Luiz, explica que o modelo tradicional de auditoria, nas operadoras de saúde, hospitais e os contratantes destes serviços sempre esbarrava, quando era necessário obter mais informações sobre a aplicação de um determinado procedimento, ou a utilização de medicamentos.

“Simplesmente nós não tínhamos como avançar nesse assunto, é claro que muitos pontos eram constatados nas auditorias, com relação a cobrança de valores acima dos usuais de mercado e ou nem duplicidade, de serviços, em datas em que o usuário do plano se encontrava na empresa, e portanto não poderia estar no local do atendimento, mas com relação a avaliação técnica dos procedimentos e dos medicamentos, ficávamos no escuro.”

A Simionato (Simionato Auditores independentes), apoiou o nosso projeto e a partir dai foi colher os frutos dessa união.


“Agora é possível mitigar esses riscos, em virtude da ação conjunta dos auditores e dos médicos que atuam em conjunto com a equipe.”

Sergio Luiz e o Dr. Luciano informaram que já em agosto de 2018, foi possível fazer um balanço de como o processo de auditoria progrediu e hoje oferece muito mais segurança aos clientes.

Esse balanço teve como objetivo principal o de comparar quais foram as vantagens no tocante aos riscos aos quais as operadoras dos planos de saúde e as suas contratantes estão expostos, tendo -se com base a metodologia tradicional e a nova (auditoria 360◦ Auditoria – Operadoras dos plano saúde).

De acordo com as matrizes de risco que foram elaboradas pela empresa (Simionato Auditores Independentes), existem 18 tipos de riscos primários, destes 5 não eram possíveis serem cobertos pelos métodos tradicionais, mas com a adoção da nova metodologia, houve o aumento forma de abordagem, e em na opinião de Sergio Luiz, agora é possível mitigar esses riscos, em virtude da ação conjunta dos médicos auditores.

O curioso nessa história é que Sergio Luiz e o Dr.Luciano já se conheciam havia 5 anos e que sempre conversavam sobre assuntos do cotidiano e que nunca haviam enxergado de como as experiências poderiam ser uteis na formatação de um novo produto.

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