O mercado explorado pelas operadoras de sa\u00fade, \u00e9 amplamente regulado, principalmente pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), que emite diversas normas no tocante \u00e0 como as operadoras de sa\u00fade devem proceder.<\/p>\n\n\n\n
A ANS inclusive j\u00e1 emitiu Essas normas inclusive j\u00e1 estabelecem normas, crit\u00e9rios e procedimentos que possibilitem a manuten\u00e7\u00e3o de padr\u00f5es uniformes no registro das opera\u00e7\u00f5es e na elabora\u00e7\u00e3o e apresenta\u00e7\u00e3o das Demonstra\u00e7\u00f5es Cont\u00e1beis das Operadoras de Planos de Assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade \u2013 OPS.<\/p>\n\n\n\n
Nesse sentido, tem sido cada vez mais presente a atua\u00e7\u00e3o das empresas de auditoria nas operadoras de planos de sa\u00fade para certificar as demonstra\u00e7\u00f5es financeiras, destas entidades.<\/p>\n\n\n\n
Mas h\u00e1 um assunto que envolve quest\u00f5es muitos sens\u00edveis, e que \u00e9, a rela\u00e7\u00e3o das glosas m\u00e9dicas tanto por parte das operadoras dos planos de sa\u00fade, como dos hospitais.<\/p>\n\n\n\n
Esse assunto tem sido muito debatido na m\u00eddia e tamb\u00e9m \u00e9 alvo de diversas demandas judiciais, tendo em vista a quest\u00e3o da sa\u00fade, pois atualmente s\u00e3o muitas as pessoas e empresas que se utilizam dos planos oferecidos por estas operadoras, dada a realidade da sa\u00fade p\u00fablica.<\/p>\n\n\n\n
Normalmente isso ocorre, em virtude de que alguns procedimentos n\u00e3o s\u00e3o cobertos por tais planos, mas o usu\u00e1rio somente tem a ci\u00eancia desse problema quando o necessita do atendimento.<\/p>\n\n\n\n
Por outro lado, existe a glosa m\u00e9dica da operadora do plano de sa\u00fade, ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o dos procedimentos m\u00e9dicos e a utiliza\u00e7\u00e3o dos medicamentos, e que s\u00e3o inclu\u00eddos nas faturas que s\u00e3o cobradas pelas entidades que prestaram o servi\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n
V\u00e1rios s\u00e3o os motivos que originam esses questionamentos por parte das operadoras junto aos hospitais e outros prestadores de servi\u00e7os, e v\u00e3o desde ao questionamento sobre a realiza\u00e7\u00e3o de um determinado procedimento m\u00e9dico, utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos de custo alt\u00edssimo, entre outros fatores.<\/p>\n\n\n\n
J\u00e1 no mercado das auditoria, existem empresas que prestam esse tipo de servi\u00e7os para as operadoras dos planos de sa\u00fade e suas contratantes, estes servi\u00e7os s\u00e3o executados por auditores da \u00e1rea financeira e cont\u00e1bil, e tamb\u00e9m por m\u00e9dicos auditores, no entanto a pr\u00e1tica \u00e9 realizada separadamente.<\/p>\n\n\n\n
O Infoeconomico verificou que j\u00e1 existe no mercado algumas empresas que atuam nas duas \u00e1reas, de forma conjunta, e abrangem as \u00e1reas a m\u00e9dica, cont\u00e1bil\/financeira, e consultou dois profissionais que j\u00e1 atuam compartilhando as suas expertises.<\/p>\n\n\n\n
De acordo com Sergio Luiz de Mello Junior, s\u00f3cio da Simionato Auditores, esse projeto surgiu em uma conversa que teve com o Dr. Dr. Luciano Henrique Monteiro Soares, nessa conversa Sergio Luiz perguntou ao Dr. Luciano, se ele sabia operar em planilhas de eletr\u00f4nicas (Excel), e teve a seguinte resposta, \u201cn\u00e3o s\u00f3 sei mexer nestas planilhas como eu mesmo fa\u00e7o toda a parte financeira do neg\u00f3cio de minha esposa\u201d.<\/p>\n\n\n\n
Sergio Luiz relata que ao ouvir isso, se surpreendeu e disse: Eu pensava que voc\u00eas m\u00e9dicos passavam distantes dessa \u00e1rea que envolve c\u00e1lculos e an\u00e1lises financeiras, da\u00ed a conversa evolui, e ambos chegaram a conclus\u00e3o, que havia muita experi\u00eancia que poderia ser compartilhada.<\/p>\n\n\n\n
Conforme nos disse o Dr. Luciano Soares, desde o in\u00edcio desta conversa, j\u00e1 houve uma sinergia, que poderia trazer benef\u00edcios para os dois lados.<\/p>\n\n\n\n
A partir desse dia, relata ainda o Dr. Luciano, passamos a realizar diversas reuni\u00f5es de trabalho e come\u00e7amos a elaborar um plano de trabalho que visou suprir as limita\u00e7\u00f5es de cada um deles, no que se referia a oferecer ao mercado um tipo de trabalho mais abrangente.<\/p>\n\n\n\n
Sergio Luiz, explica que o modelo tradicional de auditoria, nas operadoras de sa\u00fade, hospitais e os contratantes destes servi\u00e7os sempre esbarrava, quando era necess\u00e1rio obter mais informa\u00e7\u00f5es sobre a aplica\u00e7\u00e3o de um determinado procedimento, ou a utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos.<\/p>\n\n\n\n
\u201cSimplesmente n\u00f3s n\u00e3o t\u00ednhamos como avan\u00e7ar nesse assunto, \u00e9 claro que muitos pontos eram constatados nas auditorias, com rela\u00e7\u00e3o a cobran\u00e7a de valores acima dos usuais de mercado e ou nem duplicidade, de servi\u00e7os, em datas em que o usu\u00e1rio do plano se encontrava na empresa, e portanto n\u00e3o poderia estar no local do atendimento, mas com rela\u00e7\u00e3o a avalia\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica dos procedimentos e dos medicamentos, fic\u00e1vamos no escuro.\u201d<\/p>\n\n\n\n
A Simionato (Simionato Auditores independentes), apoiou o nosso projeto e a partir dai foi colher os frutos dessa uni\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
\n\u201cAgora \u00e9 poss\u00edvel mitigar esses riscos, em virtude da a\u00e7\u00e3o conjunta dos auditores e dos m\u00e9dicos que atuam em conjunto com a equipe.\u201d<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n
Sergio Luiz e o Dr. Luciano informaram que j\u00e1 em agosto de 2018, foi poss\u00edvel fazer um balan\u00e7o de como o processo de auditoria progrediu e hoje oferece muito mais seguran\u00e7a aos clientes.<\/p>\n\n\n\n
Esse balan\u00e7o teve como objetivo principal o de comparar quais foram as vantagens no tocante aos riscos aos quais as operadoras dos planos de sa\u00fade e as suas contratantes est\u00e3o expostos, tendo -se com base a metodologia tradicional e a nova (auditoria 360\u25e6 Auditoria \u2013 Operadoras dos plano sa\u00fade).<\/p>\n\n\n\n
De acordo com as matrizes de risco que foram elaboradas pela empresa (Simionato Auditores Independentes), existem 18 tipos de riscos prim\u00e1rios, destes 5 n\u00e3o eram poss\u00edveis serem cobertos pelos m\u00e9todos tradicionais, mas com a ado\u00e7\u00e3o da nova metodologia, houve o aumento forma de abordagem, e em na opini\u00e3o de Sergio Luiz, agora \u00e9 poss\u00edvel mitigar esses riscos, em virtude da a\u00e7\u00e3o conjunta dos m\u00e9dicos auditores.<\/p>\n\n\n\n
O curioso nessa hist\u00f3ria \u00e9 que Sergio Luiz e o Dr.Luciano j\u00e1 se conheciam havia 5 anos e que sempre conversavam sobre assuntos do cotidiano e que nunca haviam enxergado de como as experi\u00eancias poderiam ser uteis na formata\u00e7\u00e3o de um novo produto.<\/p>\n\n\n\n