{"id":16912,"date":"2019-01-10T08:20:46","date_gmt":"2019-01-10T10:20:46","guid":{"rendered":"http:\/\/infoeconomico.com.br\/portal\/?p=16912"},"modified":"2019-01-10T08:20:46","modified_gmt":"2019-01-10T10:20:46","slug":"auditoria-em-operadoras-de-planos-de-saude-e-contratantes-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infoeconomico.com.br\/portal\/auditoria-em-operadoras-de-planos-de-saude-e-contratantes-2\/","title":{"rendered":"Auditoria em operadoras de planos de sa\u00fade e contratantes"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

O Site Infoeconomico<\/strong> traz um artigo importante sobre o mercado das operadoras de sa\u00fade e seus contratantes e contratados, mas tamb\u00e9m a hist\u00f3ria de como a uni\u00e3o da dois profissionais de \u00e1reas distintas, puderam gerar neg\u00f3cios e solu\u00e7\u00f5es diferenciadas.<\/p>\n\n\n\n

O mercado explorado pelas operadoras de sa\u00fade, \u00e9 amplamente\nregulado, principalmente pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), que\nemite diversas normas no tocante \u00e0 como as operadoras de sa\u00fade devem proceder.<\/p>\n\n\n\n

A ANS inclusive j\u00e1 emitiu Essas normas inclusive j\u00e1\nestabelecem normas, crit\u00e9rios e procedimentos que possibilitem a manuten\u00e7\u00e3o de\npadr\u00f5es uniformes no registro das opera\u00e7\u00f5es e na elabora\u00e7\u00e3o e apresenta\u00e7\u00e3o das Demonstra\u00e7\u00f5es\nCont\u00e1beis das Operadoras de Planos de Assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade \u2013 OPS.<\/p>\n\n\n\n

Nesse sentido, tem sido cada vez mais presente a atua\u00e7\u00e3o das empresas de auditoria nas operadoras de planos de sa\u00fade para certificar as demonstra\u00e7\u00f5es financeiras, destas entidades.<\/p>\n\n\n\n

Mas h\u00e1 um assunto que envolve quest\u00f5es muitos sens\u00edveis, e\nque \u00e9, a rela\u00e7\u00e3o das glosas m\u00e9dicas tanto por parte das operadoras dos planos\nde sa\u00fade, como dos hospitais.<\/p>\n\n\n\n

Esse assunto tem sido muito debatido na m\u00eddia e tamb\u00e9m \u00e9\nalvo de diversas demandas judiciais, tendo em vista a quest\u00e3o da sa\u00fade, pois\natualmente s\u00e3o muitas as pessoas e empresas que se utilizam dos planos\noferecidos por estas operadoras, dada a realidade da sa\u00fade p\u00fablica.<\/p>\n\n\n\n

Normalmente isso ocorre, em virtude de que alguns procedimentos n\u00e3o s\u00e3o cobertos por tais planos, mas o usu\u00e1rio somente tem a ci\u00eancia desse problema quando o necessita do atendimento.<\/p>\n\n\n\n

Por outro lado, existe a glosa m\u00e9dica da operadora do plano de sa\u00fade, ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o dos procedimentos m\u00e9dicos e a utiliza\u00e7\u00e3o dos medicamentos, e que s\u00e3o inclu\u00eddos nas faturas que s\u00e3o cobradas pelas entidades que prestaram o servi\u00e7o. <\/p>\n\n\n\n

V\u00e1rios s\u00e3o os motivos que originam esses questionamentos por\nparte das operadoras junto aos hospitais e outros prestadores de servi\u00e7os, e\nv\u00e3o desde ao questionamento sobre a realiza\u00e7\u00e3o de um determinado procedimento\nm\u00e9dico, utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos de custo alt\u00edssimo, entre outros fatores.<\/p>\n\n\n\n

J\u00e1 no mercado das auditoria, existem empresas que prestam esse tipo de servi\u00e7os para as operadoras dos planos de sa\u00fade e suas contratantes, estes servi\u00e7os s\u00e3o executados por auditores da \u00e1rea financeira e cont\u00e1bil, e tamb\u00e9m por m\u00e9dicos auditores, no entanto a pr\u00e1tica \u00e9 realizada separadamente.<\/p>\n\n\n\n

O Infoeconomico<\/strong> verificou que j\u00e1 existe no mercado algumas empresas que atuam nas duas \u00e1reas, de forma conjunta, e abrangem as \u00e1reas a m\u00e9dica, cont\u00e1bil\/financeira, e consultou dois profissionais que j\u00e1 atuam compartilhando as suas expertises.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com Sergio Luiz de Mello Junior, s\u00f3cio da\nSimionato Auditores, esse projeto surgiu em uma conversa que teve com o Dr. Dr.\nLuciano Henrique Monteiro Soares, nessa conversa Sergio Luiz perguntou ao Dr.\nLuciano, se ele sabia operar em planilhas de eletr\u00f4nicas (Excel), e teve a\nseguinte resposta, \u201cn\u00e3o s\u00f3 sei mexer nestas planilhas como eu mesmo fa\u00e7o toda a\nparte financeira do neg\u00f3cio de minha esposa\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Sergio Luiz relata que ao ouvir isso, se surpreendeu e\ndisse: Eu pensava que voc\u00eas m\u00e9dicos passavam distantes dessa \u00e1rea que envolve\nc\u00e1lculos e an\u00e1lises financeiras, da\u00ed a conversa evolui, e ambos chegaram a\nconclus\u00e3o, que havia muita experi\u00eancia que poderia ser compartilhada. <\/p>\n\n\n\n

Conforme nos disse o Dr. Luciano Soares, desde o in\u00edcio desta conversa, j\u00e1 houve uma sinergia, que poderia trazer benef\u00edcios para os dois lados.<\/p>\n\n\n\n

A partir desse dia, relata ainda o Dr. Luciano, passamos a\nrealizar diversas reuni\u00f5es de trabalho e come\u00e7amos a elaborar um plano de\ntrabalho que visou suprir as limita\u00e7\u00f5es de cada um deles, no que se referia a\noferecer ao mercado um tipo de trabalho mais abrangente.<\/p>\n\n\n\n

Sergio Luiz, explica que o modelo tradicional de auditoria, nas operadoras de sa\u00fade, hospitais e os contratantes destes servi\u00e7os sempre esbarrava, quando era necess\u00e1rio obter mais informa\u00e7\u00f5es sobre a aplica\u00e7\u00e3o de um determinado procedimento, ou a utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos.<\/p>\n\n\n\n

\u201cSimplesmente n\u00f3s n\u00e3o t\u00ednhamos como avan\u00e7ar nesse assunto, \u00e9 claro que muitos pontos eram constatados nas auditorias, com rela\u00e7\u00e3o a cobran\u00e7a de valores acima dos usuais de mercado e ou nem duplicidade, de servi\u00e7os, em datas em que o usu\u00e1rio do plano se encontrava na empresa, e portanto n\u00e3o poderia estar no local do atendimento, mas com rela\u00e7\u00e3o a avalia\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica dos procedimentos e dos medicamentos, fic\u00e1vamos no escuro.\u201d<\/p>\n\n\n\n

A Simionato (Simionato Auditores independentes), apoiou o\nnosso projeto e a partir dai foi colher os frutos dessa uni\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n


“Agora \u00e9 poss\u00edvel mitigar esses riscos, em virtude da a\u00e7\u00e3o conjunta dos auditores e dos m\u00e9dicos que atuam em conjunto com a equipe.” <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n

Sergio Luiz e o Dr. Luciano informaram que j\u00e1 em agosto de\n2018, foi poss\u00edvel fazer um balan\u00e7o de como o processo de auditoria progrediu e\nhoje oferece muito mais seguran\u00e7a aos clientes.<\/p>\n\n\n\n

Esse balan\u00e7o teve como objetivo principal o de comparar quais foram as vantagens no tocante aos riscos aos quais as operadoras dos planos de sa\u00fade e as suas contratantes est\u00e3o expostos, tendo -se com base a metodologia tradicional e a nova (auditoria 360\u25e6 Auditoria \u2013 Operadoras dos plano sa\u00fade).<\/p>\n\n\n\n

De acordo com as matrizes de risco que foram elaboradas pela empresa (Simionato Auditores Independentes), existem 18 tipos de riscos prim\u00e1rios, destes 5 n\u00e3o eram poss\u00edveis serem cobertos pelos m\u00e9todos tradicionais, mas com a ado\u00e7\u00e3o da nova metodologia, houve o aumento forma de abordagem, e em na opini\u00e3o de Sergio Luiz, agora \u00e9 poss\u00edvel mitigar esses riscos, em virtude da a\u00e7\u00e3o conjunta dos m\u00e9dicos auditores.<\/p>\n\n\n\n

O curioso nessa hist\u00f3ria \u00e9 que Sergio Luiz e o Dr.Luciano j\u00e1 se conheciam havia 5 anos e que sempre conversavam sobre assuntos do cotidiano e que nunca haviam enxergado de como as experi\u00eancias poderiam ser uteis na formata\u00e7\u00e3o de um novo produto.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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